در واقع ، سوابق SOAP ابزاری است که توسط کارکنان بهداشت و درمان برای ثبت سوابق پزشکی بیماران و اطلاع سایر پرسنل پزشکی ، در صورت نیاز استفاده می شود. به طور خاص ، چندین بخش وجود دارد که باید در پرونده SOAP پر شوند ، یعنی بخش های موضوع (S) ، هدف (O) ، ارزیابی (A) و برنامه ریزی (P). از آنجا که سوابق SOAP بعداً از یک متخصص پزشکی به پزشک دیگر منتقل می شود ، مطمئن شوید که هنگام پر کردن آن از زبان واضح و مستقیم استفاده می کنید. با ارائه اطلاعات دقیق در مورد تشخیص و وضعیت سلامتی بیمار ، بدون شک به بیمار کمک می کنید تا بهترین درمان پزشکی را دریافت کند!
گام
قسمت 1 از 5: پر کردن قسمت ذهنی
مرحله 1. علائم بیمار را بپرسید
از بیمار بخواهید شکایات خود را با او در میان بگذارد تا بتوانید علائمی را که او تجربه می کند شناسایی کنید. اطلاعات مربوط به شکایت اصلی بیمار را جمع آوری کرده و بلافاصله آن را در بالای پرونده SOAP قرار دهید. شکایت اصلی بیمار یا شکایت اصلی (CC) می تواند به سایر پرسنل پزشکی در تجزیه و تحلیل طرح کلی وضعیت بیمار خلاصه شده در پرونده SOAP کمک کند.
- در بخش موضوعی یادداشت های SOAP ، باید علائم مختلفی را که بیمار تجربه می کند و همه نوع درمانی که بیمار انجام داده است را بنویسید.
- برخی از مشکلات پزشکی رایج که بیماران تجربه می کنند عبارتند از درد قفسه سینه ، کاهش اشتها و تنگی نفس.
- در صورت تمایل ، ممکن است از شریک یا بستگان بیمار اطلاعات بیشتری بخواهید.
نکته:
اگر بیمار از علائم متعددی به طور همزمان شکایت می کند ، برای تشخیص شکایت اصلی خود به علامتی که دارای جزئیات کامل است توجه بیشتری کنید.
مرحله 2. برای به دست آوردن اطلاعات مفید از بیماران از کلمه اختصاری OLDCHARTS استفاده کنید
در دنیای پزشکی بین المللی ، OLDCHARTS یک سیستم یادگاری است که توسط پرسنل پزشکی برای به خاطر سپردن س questionsالاتی که باید از بیماران پرسیده شود استفاده می شود. پس از طرح سوالات اصلی خلاصه شده در OLDCHARTS ، پاسخ های بیمار را بنویسید تا سوابق SOAP بهتر مدیریت شود. به طور خاص ، OLDCHARTS مخفف عبارت زیر است:
- شروع: چه زمانی بیمار اولین بار شکایت اصلی را احساس کرد؟
- محل: شکایت اصلی بیمار در کجا قرار دارد؟
- مدت زمان: بیمار چه مدت است که شکایت اصلی را احساس کرده است؟
- خصوصیات: بیمار چگونه شکایت اصلی خود را توصیف می کند؟
- عوامل تسکین دهنده یا تشدید کننده: آیا عواملی وجود دارد که باعث بهبود یا تشدید شکایت اصلی بیمار شود؟
- تابش: آیا شکایت اصلی بیمار فقط در یک نقطه ظاهر می شود یا به صورت متناوب رخ می دهد؟
- الگوهای زمانی: آیا شکایات اصلی همیشه در زمانهای خاصی ظاهر می شوند؟
- شدت: در مقیاس 1 تا 10 (بدترین 10) ، مقیاس اصلی شکایت بیمار چقدر است؟
مرحله 3. شامل سابقه خانوادگی و/یا سابقه پزشکی بیمار
بپرسید که آیا سابقه پزشکی یا جراحی در خانواده بیمار وجود دارد؟ در این صورت ، تاریخ تشخیص بیمار و/یا نام پزشکی که عمل جراحی را انجام داده است ذکر کنید. سپس ، به منظور تأیید یا از بین بردن احتمال مشکلات ژنتیکی ، تشخیص دهید که آیا خانواده بیمار نیز شرایط مشابهی دارد یا خیر.
اطمینان حاصل کنید که فقط جزئیاتی را که برای بیمار مهم است ذکر کنید. به عبارت دیگر ، در صورتی که اطلاعات بی ربط هستند ، سابقه پزشکی خانوادگی بیمار را درج نکنید
مرحله 4. نام و/یا نوع دارویی را که بیمار در حال حاضر مصرف می کند ، ذکر کنید
بپرسید آیا داروهای بدون نسخه یا نسخه ای که برای درمان شکایت اصلی آنها مصرف می شود وجود دارد یا خیر. در صورت وجود ، نام دارو ، دوز دارو ، نحوه مصرف دارو و دفعات مصرف دارو را یادداشت کنید. اگر بیمار چندین دارو مصرف می کند ، لطفاً آنها را یکی یکی بنویسید.
به عنوان مثال ، ممکن است بنویسید: ایبوپروفن 200 میلی گرم خوراکی هر 6 ساعت به مدت 3 روز مصرف می شود
قسمت 2 از 5: تکمیل اهداف
مرحله 1. علائم حیاتی بیمار را ثبت کنید
نبض ، تنفس و دمای بدن بیمار را بررسی کنید ، سپس نتایج را در یک پرونده SOAP بنویسید. اگر نتیجه بیشتر یا کمتر از حد معمول است ، دوبار بررسی کنید تا مطمئن شوید نتیجه واقعاً دقیق است. به یاد داشته باشید ، اندازه گیری علائم حیاتی باید با روش صحیح انجام شود تا سایر پرسنل پزشکی بلافاصله فقط با یک نگاه بتوانند آن را درک کنند.
بخش اهداف پرونده SOAP به داده هایی که شما از بیماران اندازه گیری و جمع آوری می کنید ، اشاره دارد
مرحله 2. اطلاعات مختلفی را که از نتایج معاینه بدست می آورید بنویسید
به طور خاص ، منطقه شکایت بیمار را بررسی کنید تا بتوانید نتایج ایمنی دقیق را در پرونده SOAP بنویسید. به جای نوشتن علائم بیمار ، از طریق فرایند معاینه فیزیکی بدنبال علائم عینی باشید. در پایان ، به اطمینان حاصل کنید که محتویات یادداشت های SOAP شما واقعاً واضح و مرتب است تا هنگام خواندن آنها سایر پرسنل پزشکی را گیج نکنید.
به عنوان مثال ، به جای نوشتن "درد شکم" ، می توانید "درد در ناحیه تحتانی شکم هنگام فشار دادن ناحیه" بنویسید
نکته:
توصیه می شود مشاهدات خود را در یک برگه جداگانه بنویسید تا محتویات پرونده SOAP مرتب و به خوبی مدیریت شود.
مرحله 3. نتایج معاینات خاص انجام شده توسط بیمار را لیست کنید
اگرچه این بستگی به شدت شکایت دارد ، اما ممکن است نیاز به انجام آزمایش های اضافی مانند اسکن اشعه ایکس یا توموگرافی کامپیوتری (سی تی اسکن) داشته باشید. اگر بیمار تحت معاینات اضافی قرار گرفت ، مطمئن شوید که نتایج در پرونده SOAP گنجانده شده است زیرا این پتانسیل را دارد که بعداً بر روند درمان آنها تأثیر بگذارد.
نتایج اسکن و عکس ها و/یا داده های معاینه بیمار از آزمایشگاه را ضمیمه کنید تا سایر پرسنل پزشکی نیز بتوانند آن را مشاهده کنند
قسمت 3 از 5: پر کردن بخش ارزیابی
مرحله 1. هرگونه تغییر در وضعیت پزشکی بیمار را ثبت کنید
اگر بیمار با شما مشورت کرده است یا به پزشک دیگری مراجعه کرده است ، احتمالاً پرونده SOAP وجود دارد که سابقه پزشکی او را ثبت می کند. وظیفه بعدی شما این است که تغییرات در شکایات پزشکی بیمار را شناسایی کنید ، سپس به اثرات منفی یا مثبت روشهای درمانی قبلی بیمار توجه کنید.
به عنوان مثال ، اگر بیمار قبلاً نسخه آنتی بیوتیک دریافت کرده است ، به کاهش تورم بیمار توجه داشته باشید
مرحله 2. مشکلات پزشکی بیمار را به ترتیب اهمیت ذکر کنید
اگر بیمار چندین شکایت همزمان داشت ، سعی کنید آنها را به ترتیب شدت لیست کنید ، در حالی که شدیدترین شکایت در بالای لیست قرار دارد. اگر تشخیص جدی ترین مشکل دشوار است ، از بیمار شکایتی را که بیشتر بیمار را آزار می دهد بپرسید.
مرحله 3. تمام تشخیص هایی را که انجام داده اید لیست کنید
اگر موفق شدید یک تشخیص واضح پیدا کنید ، فوراً آن را در زیر مشکل بیمار بنویسید. اگر هر مشکل علت متفاوتی دارد ، تمام علل را لیست کنید تا به دنبال بالقوه ترین تشخیص باشید. سپس ، اطلاعاتی را که در بخش Subjective و Objective ذکر کرده اید دوباره بخوانید تا محتمل ترین علت را تخمین بزنید.
اگر در تشخیص علت اصلی مشکل دارید ، سعی کنید حدس های منطقی را بر اساس تمام داده هایی که پیدا کرده اید ، ایجاد کنید
نکته:
در صورت امکان ، یک تشخیص را تعیین کنید که چندین مشکل را همزمان پوشش دهد. همچنین شرایط پزشکی مختلفی را که ممکن است با یکدیگر تداخل داشته باشند ذکر کنید.
مرحله 4. دلایل تعیین هر تشخیص را با مراجعه به اطلاعات خلاصه شده در بخشهای ذهنی و عینی فهرست کنید
اگر بیمار چندین تشخیص همزمان داشت ، در صورت احساس تناقض در یادداشت ها ، یادداشت های ویژه را فراموش نکنید.
همیشه شرح هر تشخیص را ارائه دهید تا سایر متخصصان پزشکی دلایل تصمیم شما در انتخاب روش درمانی خاص را بدانند
قسمت 4 از 5: پر کردن بخش برنامه ریزی
مرحله 1. شامل اطلاعاتی در مورد تمام اشکال معاینه که باید توسط بیمار انجام شود
مجدداً تشخیصی را که در قسمت ارزیابی سند SOAP نوشته اید دوباره بخوانید و تعیین کنید که آیا آزمایش های بیشتری برای تأیید تشخیص ضروری است یا خیر. به طور خاص ، تمام اشکال معاینه را که مطابق با هر تشخیص است به ترتیب اهمیت ذکر کنید.
- به عنوان مثال ، ممکن است برای تعیین علت زمینه ای مشکل پزشکی ، نیاز به انجام روش توموگرافی کامپیوتری یا معاینه اشعه ایکس داشته باشید.
- اطلاعاتی در مورد مراحلی که بیمار باید پس از انجام معاینه خاص انجام دهد ، شامل نتایج مثبت یا منفی باشد.
مرحله 2. هرگونه روش درمانی یا درمانی را که بیمار باید امتحان کند بنویسید
اگر احساس می کنید که بیمار نیاز به توانبخشی دارد ، مانند درمان ذهنی یا جسمی ، این اطلاعات را فراموش نکنید. از طرف دیگر ، اگر بیمار فقط نیاز به مصرف داروهای تجویز شده توسط پزشک دارد ، به سادگی نوع داروی مورد نیاز را همراه با دوز و مدت درمان ذکر کنید.
گاهی اوقات ، اگر شرایط بیمار به اندازه کافی شدید باشد ، باید اقدامات جراحی انجام شود
مرحله 3. در صورت لزوم ، برای ارجاع به مشاور ، با متخصص مشورت کنید
اگر نوع درمان یا درمان مورد نیاز بیمار مطابق با زمینه دانش شما نیست ، لطفاً به پزشک متخصص مراجعه کنید که بیمار باید به وی مراجعه کند. به طور خاص ، اگر علت خاصی مشخص نشده است ، برای هر تشخیص ، نام متخصص مناسب را توصیه کنید تا بیمار بداند بعد باید به کجا مراجعه کند.
قسمت 5 از 5: تنظیم قالب ضبط SOAP
مرحله 1. سن ، جنسیت و شکایات بیمار را در ابتدای یادداشت ذکر کنید
در بالای پرونده SOAP ، سن و جنسیت بیمار و سپس شکایت پزشکی را ذکر کنید. به این ترتیب ، سایر متخصصان پزشکی فقط باید یکبار پرونده های شما را بررسی کنند تا تشخیص پزشکی بیمار و درمان احتمالی او مشخص شود.
به عنوان مثال ، می توانید بنویسید ، "زن 45 ساله درد زیر شکم دارد" ، برای باز کردن یک یادداشت صابون
مرحله 2. مطمئن شوید که ترتیب محتویات موجود در رکورد SOAP صحیح است
این بدان معناست که تمام اطلاعات بیمار که دریافت می کنید باید در قالب برنامه ریزی موضوعی-عینی-هدف ثبت شود. بنابراین ، سایر پرسنل پزشکی که یادداشت را می خوانند راه خود را گم نمی کنند. در صورت تمایل ، به جای یادداشت برداری در قالب جمله ، می توانید از نقاط گلوله نیز استفاده کنید. از هر قالبی که استفاده می کنید ، اطمینان حاصل کنید که نتایج واضح ، مختصر و خواندن آسان است.
اساساً ، هیچ قانونی در مورد قالب یا طول محتوا وجود ندارد ، مادامی که ترتیب محتوا در سوابق SOAP به صورت برنامه ریزی موضوعی-عینی-هدف باشد
نکته:
اطمینان حاصل کنید که همه اختصارات یا اصطلاحات پزشکی مورد استفاده شما برای خوانندگان از هر قشر از جامعه آسان است.
مرحله 3. یادداشت های SOAP را با فرمت محل کار خود بنویسید یا تایپ کنید
اکثر کلینیک ها از سیستم ثبت اسناد دیجیتالی با استفاده از فرم های آنلاین برای ساده سازی روند پر کردن و انتشار سوابق SOAP استفاده کرده اند. با این حال ، هنوز برخی مکان ها وجود دارد که از کارمندان می خواهد به صورت دستی سوابق SOAP ایجاد کنند. اطمینان حاصل کنید که همیشه از فرمت مورد نیاز محل کار خود پیروی می کنید تا نتایج را راحت تر مدیریت کنید.
نکات
در واقع ، هیچ محدودیت طولانی یا کوتاهی برای نوشتن یادداشت های SOAP وجود ندارد. مهمتر از همه ، یادداشت باید شامل تمام اطلاعات لازم باشد و به راحتی قابل خواندن باشد
هشدار
- همه بخش ها را در یک پرونده SOAP سازماندهی کنید تا خوانا و مرتب باشد. به این ترتیب ، سایر افراد هنگام خواندن پرونده پزشکی بیمار که شما ایجاد می کنید ، گیج نمی شوند.
- برای اینکه دیگران هنگام خواندن یادداشت های SOAP شما دچار سردرگمی نشوند ، از اختصارات یا حروف اختصاری زیاد در آنها استفاده نکنید.
